Nos fonctions d’appui

Une évaluation gérontologique multidimensionnelle standardisée à domicile

 

À qui s’adresse cette expertise ?

L’évaluation concerne les personnes âgées fragiles et en risque de perte d’autonomie :

  • dans leur lieu de vie,
  • avec leur accord.

 

Quels sont les objectifs de cette expertise ?

  • Repérer les facteurs physiques, psychologiques, cognitifs, sociaux et environnementaux pouvant affecter la personne âgée fragile et compromettre sa sécurité à domicile.
  • Identifier ses besoins.
  • Proposer les actions à mettre en oeuvre, en accord avec son médecin traitant, pour favoriser son maintien à domicile.

 

Comment l’évaluation est-elle réalisée ?

L’évaluation est réalisée au domicile de la personne âgée par une infirmière coordinatrice, accompagnée ou non du médecin gériatre, qui valide l’évaluation.

Elle s’effectue à l’aide d’échelles validées au plan international.

L’évaluation fait l’objet d’une synthèse, de préconisations et sert à l’élaboration du Plan Personnalisé de Santé (PPS) en collaboration avec les partenaires concernés.

 

 

Comment solliciter le service ?

L’expertise gériatrique peut être sollicitée par les intervenants impliqués au domicile, notamment les professionnels du premier recours.

Elle est déclenchée avec l’accord du Médecin traitant et sous réserve qu’aucun autre partenaire ne possède la compétence requise sur le secteur concerné.

Un accompagnement renforcé et individualisé des personnes en situation complexe

 La gestion de cas propose un suivi à long terme, non limité dans le temps et des solutions « sur mesures » adaptées à la complexité des problématiques.

 

Qui est concerné par cet accompagnement ?

Les personnes de plus de 60 ans ou les personnes de moins de 60 ans souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés, souhaitant rester à leur domicile, et dont la situation présente les 3 critères suivants :

  • Projet de vie compromis en raison de problèmes relevant du champ médical et de problèmes d’autonomie fonctionnelle et décisionnelle.
  • Aides et soins insuffisants ou inadaptés (refus, problème d’accès aux droits, etc.).
  • Isolement (absence de personnes ressources ou d’entourage en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins).

 

Comment se déroule l’accompagnement ?

Il est réalisé par un gestionnaire de cas, professionnel paramédical ou social, formé spécifiquement. Celui-ci :

  • Conduit des évaluations multidimensionnelles au domicile.
  • Porte le projet de la personne accompagnée en s’appuyant sur un plan de service individualisé (PSI) et en devient son référent.
  • Organise des réunions de concertation clinique (travail en interdisciplinarité avec l’ensemble des professionnels autour de la situation).

 

Comment solliciter le service ?

L’orientation en gestion de cas est réalisée par les professionnels des secteurs sanitaires, médico-social et social à l’aide du Formulaire d’Analyse Multidimensionnel (FAM).